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Ill.mo Sig.___________________,
il sottoscritto ____________________ res.te in ____________________________ CF: _________________________ed elettivamente domiciliato in ____________________ ai fini del presente procedimento,

PREMESSO

- Che in data ________________ la Polizia ________________ di _____________ ha notificato al ricorrente il verbale di contestazione n._____________________ del _______________ per la violazione dell’art._________ cds (all.1);

- Che nel predetto verbale viene richiesto il pagamento della somma di € _________ oltre ad € _____ per spese di notifica, per la violazione riscontrata a mezzo apparecchiatura _______________, in quanto alle ore _____ del __________ circolava lungo la strada _______________ all’altezza del civico n._____ direz. __________________ a bordo dell’autovettura targata __________ mentre ____________ (riportare il fatto contestato);

- Che ai sensi dell’art.201 c.1 bis lett. E-F Cds in quanto nella suddetta strada non è possibile il fermo del veicolo senza arrecare pregiudizio alla sicurezza come stabilito nel decreto prefettizio.

Tutto ciò premesso e

Considerato che

1) Il richiedente versa in condizioni economiche disagiate in quanto è titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche, risultante dall'ultima dichiarazione non superiore ad € 10,628,16;

2) Il convivente, sig._____________ , è disoccupato e non percepisce reddito;

3) La sanzione irrogata è di importo superiore ad € 200,00 e non sono decorsi giorni 30 dalla notifica dell'anzidetto verbale;

4) Il richiedente ha intenzione di rinunciare alla proposizione del ricorso al Prefetto e/o al Giudice di Pace e quindi sussistono tutte le condizioni per la concessione della rateazione della sanzione pecuniaria irrogata;

Tutto ciò premesso e considerato, il sottoscritto procuratore nella qualifica,

CHIEDE

All’Ill.mo Ufficio del _____________________, di voler concedere la rateazione della sanzione pecunicaria di cui al verbale di accertamento n. _______________ del _______________ in n. __ rate di € 100,00 cadauna da pagarsi nei tempi e nei modi che Codesto Ufficio vorrà comunicare.

Si allega:
1) copia del verbale di accertamento;
2) stato di famiglia;
3) ultima dichiarazione dei redditi.

In fede, __________ (luogo), li ___________
(firma)

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